『2025 J 임팩트 이노베이션』 참가 신청서
1. 참여팀 정보
	유형Ⅰ (단독형)								유형Ⅱ (협업형)
	2인 이상으로 구성된 팀 ※ 개인사업자 1인 단독 지원 불가								(스타트업+비영리단체 협업) ※ 개인/비영리단체 단독 지원 불가 ※ 협업시 개인/법인사업자 대표팀 지정
참여 구분 (필수)
2. 대표팀 기본 정보 (유형Ⅰ, 유형Ⅱ 모두 작성)
대표자 성명	공동대표인 경우 모든 대표자 정보 기입							실무자 성명		대표자-실무자 같을 경우 생략
대표자 연락처	010-0000-0000							실무자 연락처		대표자-실무자 같을 경우 생략
대표자 E-mail								실무자 E-mail		대표자-실무자 같을 경우 생략
회사명								설립 일자 (등록 연월일)
본사 소재지 (주소)	모집 공고 마감일 기준, 사업자등록증 내 본사 소재지 제한 없음
사업자등록번호								법인등록번호
직원 수	2023년	명		2024년				명		2025년 (현재까지 기준)				명
매출액	2023년	백만 원		2024년				백만 원		2025년 (현재까지 기준)				백만 원
회사 소개	(100자 이내)
주요 제품/ 서비스 소개	(100자 이내)
홈페이지/ SNS	있으면 작성
회사연혁 (주요 사항)	◦ ◦
사업 진행 상황
팀 역량 (구성원)	성명		직위/역할		담당 업무/전문 분야					이전 경력			정규직 여부
3. 협업체 기본 정보 (유형Ⅱ에 한해 작성)
협업체 기업/단체명						대표자(연락처)
						실무자(연락처)
주소
사업자등록번호/ 고유 번호						설립 일자 (등록 연월일)
팀 역량 (구성원)	성명		직위/역할		담당 업무/전문 분야					이전 경력			정규직 여부
협업시 주요 역할	(100자 이내)
4. 3년 이내 정부 사업 / 기타 액셀러레이팅 사업 참여 현황
수행 현황 *제주 지역문제 해결 프로젝트, 제주 도내 협업 사업 경험 보유 시 우대 [증빙 필요]	수행 부처/기관		사업명					지원 내용		사업 기간			협업형 (수행 주체)
													스타트업/단체
5. 문제정의와 솔루션
해결하고자 하는 문제	문제 상황 설명		제주 지역의 어떤 환경 문제가 있는지 기술
	그 문제가 중요한 이유		이 문제가 왜 시급하고 중요한지 설명
	기존의 시도와 해결 노력		기존의 대응이나 기술적 시도의 한계
	문제의 근본 원인		기술 또는 비즈니스적 접근이 가능한 포인트
기술적 해결 방안, 솔루션 제안	제안 솔루션 개요		어떤 기술, 서비스, 제품을 활용할 것인지 기술
	문제해결 방식		제안 솔루션이 앞서 정의한 문제를 어떻게 해결하는지 설명
	기술의 특장점		기술의 수준(독창성, 활용성, 확장성, 기존과 차이점)
	실현 가능성 및 계획		제주에서 실증 가능 여부(인프라, 데이터 등 고려)
	기대효과, 지속가능성 (임팩트)		환경적·사회적·경제적 측면의 기대효과, 제주에 기여할 수 있는 구조
SDGs	지속가능발전목표		https://www.ncsd.go.kr/ 참고 해당 번호 기업 예 : 7. 에너지의 친환경적 생산과 소비
6. 프로그램 달성 목표 / 기대 사항
달성 목표	(예시) Series A투자 및 마케팅 집중
프로그램 기대 사항	위 목표 달성을 위해 특별히 사무국에 요청하는 자원 혹은 지원은 무엇인지, 프로그램을 통해 어떤 성장을 기대하시는지 설명
위와 같이 신청서를 제출하며, 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소, 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2025년 월 일 대표자명 : (인) 주식회사 카카오, 제주창조경제혁신센터 귀하

(붙임1) 프로젝트 지원금 사용 계획 (기준 금액 : 10,000 천원)

*최종 선발시 협약금 변동될 수 있음, <프로젝트 지원금> 內 협약 대상자 및 지원금 수혜자는 스타트업 대표로 지정

안내 사항	※삭제 후 제출
1. 해당 프로젝트 지원금은 사후정산이 진행되기 때문에, 사전에 구체적인 사용 계획에 대해 작성 바람. 2. 해당 지원금은 지급일 기준~11월 14일까지 사용할 수 있으며, 반드시 11월 30일까지 정산 보고서 및 증빙서류 제출이 완료되어야 함. (*추후 지원금 지급 시, 정산 보고서 양식 및 체크리스트 전달 예정) ※ 본 지원금은 ‘2025 J 임팩트 이노베이션’ 프로젝트 진행 등에 소요되는 비용 일체를 의미하며, 지급 받는 지원금 한도 내에서 소요될 사업비 지출 계획 작성 ※ 지원금 사용기간 내 전액 소진하는 것을 기준으로 하며, 잔여 금액은 집행 불가 ※ 지원금은 부가세를 제외한 공급가액 기준으로만 집행 가능 <인건비> *창업자와 민법 제767조 상의 친족관계에 있는 자인 경우 채용(근로계약) 인정 불가 **전문 인력 채용 지원사업 등 인건비를 지원하는 다른 지원사업과 중복 지원이 없어야 하며, 참여 인력 정보 및 참여 비율 등을 반드시 해당 계획서에 명시

순번	구분	활용 계획	소요액
1	제품/서비스 연구개발비	• 재료비, 제품/서비스 연구개발비 등 • 참여 인력 인건비 ※ 제품/서비스 제작 및 연구개발, 고도화 등 추진 계획 설명 ※ 대표자 제외 참여 인력 인건비 계상 가능(인건비 계상 일수는 1달이 아닌 협약 일자에 따라 20일로 산출하여 진행, 참여 비율 반영하여 기재)	OOO 천원
			인건비 산출 ex) 참여 인력 1인 월 급여 7,500천원/30일*20일*참여 비율 100% 참여 인력 1인 월급여 3,000천원/30일*20일*참여 비율 50%
2	지식재산권 시험/인증비	※ 특허, 실용신안, 상표, 디자인 출원 등 권리 구분하여 출원/등록 계획 명시	OOO 천원
			금액 산출 명세 기재
3	마케팅‧홍보비	• 프로젝트 성과 확산 및 홍보 강화를 위한 마케팅비 ※ 구체적인 마케팅 및 홍보 방안/일정 계획 설명	OOO 천원
			금액 산출 명세 기재
4	여비(출장비)	• 프로젝트와 연관된 업무에 대한 출장 여비 ※ 제주 지역 출장 건에 대해 이용 가능 ※ 항공비는 이코노미 기준으로 실비 지급	OOO 천원
			금액 산출 명세 기재
5	기타	• 프로젝트와 기타 예산 항목 ※ 추가 필요한 사항에 대해 기재	OOO 천원
			금액 산출 명세 기재
	합계		원

(붙임2) 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

『2025 J 임팩트 이노베이션』개인정보 수집·이용·제공 동의서

『2025 J 임팩트 이노베이션』사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, 국세기본법 제81조 13항, 관세법 제116조, 고용보험법 제2조 1항에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

<개인정보 수집 및 이용 동의[필수]>

o 수집 및 이용 목적 : 신청자 검토, 참여자 선정 및 지원사업 운영을 위한 행정 처리

o 수집 항목

- [개인 신청시] 이름, 주소(읍·면·동까지), 연락처(휴대폰), 이메일

- [단체/기업 신청시] (신청 담당자 정보) 이름, 담당자 직위/역할, 연락처(휴대폰), 이메일

o 수집 및 이용 기간 : 최종 지원 신청일로부터 1년간 보관 후 파기(단, 선정되지 않은 경우 심사 종료 후 즉시 파기)

□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

<개인정보 제3자 제공 동의[필수]>

o 제공받는 자 : 제주창조경제혁신센터

o 제공 목적 : 사업 공모 신청 확인 및 사업 운영

o 제공 항목

- [개인 신청시] 이름, 주소(읍·면·동까지), 연락처(휴대폰), 이메일

- [단체/기업 신청시] (신청 담당자 정보) 이름, 담당자 직위/역할, 연락처(휴대폰), 이메일

o 제공받는 자의 보유기간 : 최종 지원 신청일로부터 2년

□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

2025.      .       .

기업명 :

대표자 :             (서명)

(붙임3) 신청 자격 적정 확인서

검토 내용	확인 사항
□ 필수 서류
▸1. 참가신청서
▸2. (붙임1) 프로젝트 지원금 사용계획
▸3. (붙임2) 개인정보 수집·이용·제공 동의서
▸4. (붙임3) 신청자격 적정성 확인서 (해당 문서)
▸5. 사업자등록증
▸6. 국세 완납증명서, 지방세 완납증명서
▸7. (3년이내) 정부사업, 기타 AC사업 참여 현황 증빙서류 일체
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도, 휴·폐업 중인 경우
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제4조에 따라 허가 받은 신용정보회사에서 기업채무 불이행 등 비정상 또는 불량 거래처로 확인된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우 ※ 단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우 예외
□ (선발시) 필수 참여 일정 확인
▸대면심사 일정 2025. 6. 25.(수), 제주창조경제혁신센터(제주)
▸오리엔테이션 일정 2025. 7. 9.(수), 제주 카카오본사 교육장(제주)
“2025 J 임팩트 이노베이션” 참여를 위해 신청자격 적정성 확인서를 제출하며, 만약 해당 신청 자료가 일부 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등의 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2025년 월 일 기업명 : (직인) 대표명 : (서명) 주식회사 카카오, 제주창조경제혁신센터 귀하